Een ijshockeyer met instabiliteitsklachten van de schouder
Een 19 jarige ijshockeyer presenteert zich met instabiliteitsklachten van zijn linker schouder. Twee jaar geleden liep hij voor het eerst een schouderluxatie op na een body-check. Zijn schouder diende toen op de spoedeisende hulp onder sedatie gereduceerd te worden. Sindsdien luxeerde zijn schouder nog minstens vier keer, en ervaart hij zeker maandelijks subluxaties, waarbij hij voelt dat zijn schouder uit de kom dreigt te gaan, maar ook gelijk weer spontaan ‘terug in de kom schiet’. Bij lichamelijk onderzoek is er een volledige beweeglijkheid van de schouder en er is geen zwakte van de rotatorcuff. De apprehension-test waarbij de arm in gecombineerde abductie en exorotatie wordt gebracht is positief. Deze positie is oncomfortabel en de patiënt spant actief zijn spieren aan om de schouder te beschermen. De jerk-test (voor posterieure instabiliteit) is negatief. Aanvullend onderzoek in de vorm van een CT scan laat een ossale Bankart afwijking zien (fig 1). Dit is een botfragment dat op het moment van de luxatie van de antero-inferieure (voor- en onderzijde) van het glenoid (de kom) wordt afgeslagen door de impact van de kop van de schouder. Als gevolg van de persisterende onbehandelde instabiliteit neemt het botverlies aan de anteroinferieure zijde toe.
Figuur 1A) 3D CT scan van de linker schouder met subtractie van de humerus. Er is een ossale Bankart zichtbaar en de voorzijde van het glenoid is afgevlakt. Figuur 1B) Op de saggitale ‘en face-view’ van het glenoid is de mate van botverlies zichtbaar. De onderzijde van het glenoid dient normaal gesproken een perfecte cirkel te zijn.
In overleg met de patiënt werd gekozen voor een stabiliserende operatieve ingreep. Omdat er sprake is van een aanzienlijke mate van botverlies van het glenoid wordt er gekozen voor de Latarjet procedure. Bij deze ingreep wordt het ravenbekuitsteeksel (processus coracoideus) gebruikt als donorbot om het defect aan de voorzijde van het glenoid op te vullen. Het botblokje wordt met twee schroeven gefixeerd op de voorzijde van het glenoid (fig 2). De nabehandeling bestaat uit het dragen van een sling en het voorkomen van gecombineerde abductie en exorotatie gedurende ten minste zes weken om het botblokje te laten vast groeien. Terugkeer naar risicovolle contact sporten wordt afgeraden gedurende de eerst zes maanden.
Figuur 2) Een postoperatieve röntgenfoto toont de twee schroeven waarmee het botblokje op het glenoid is gefixeerd.
Toelichting
Schouder instabiliteit is een veel voorkomend probleem bij contactsporten zoals rugby, ijshockey, en lacrosse. Zonder behandeling is de kans op blijvende instabiliteit groot, zeker op jonge leeftijd. Persisterende onbehandelde instabiliteit van de schouder kan leiden tot vroegtijdige artrose van de schouder. Een stabiliserende ingreep van de schouder kan arthroscopisch plaats vinden, waarbij het labrum weer op de rand van het glenoid vastgemaakt wordt (arthroscopische Bankart repair). Echter, in het geval van botverlies is met een open chirurgische ingreep met gebruik van een botblokje, de Latarjet procedure, de kans groter dat de schouder definitief gestabiliseerd kan worden. Het contactoppervlak van het glenoid wordt vergroot door het gebruik van een botblokje. En er is nog een tweede stabiliserend mechanisme van de Latarjet procedure. Het coracoid-botblokje met de aanhechting van twee pezen (coracobrachialis en biceps, caput brevis, samen de conjoined tendon), wordt door een split in de subscapularis spier tegen de voorzijde van het glenoid geplaatst. In abductie en exorotatie wordt de subscapularis samen met de conjoined tendon opgespannen, het ‘sling effect’.
Tim Kraal, orthopedisch chirurg
